Formulario de Contacto de Compensación Laboral

Nombre

Correo electrónico

Número de teléfono

¿Cuándo sufrió la lesión?

¿Se encontraba trabajando en el momento en que ocurrió el accidente o surgió la situación de peligro?
Yes  No 

¿Qué actividad laboral estaba realizando en el momento en que sufrió la lesión?

¿Cómo ocurrió el accidente o se generó la situación de peligro?

¿Sufrió las lesiones debido a la falla o el uso de una herramienta o equipo?
Yes  No 

Si sus lesiones fueron causadas por la falla o al usar una herramienta o equipo, ¿quién fabricó, distribuyó y/o vendió el equipo con el que estaba trabajando?

¿Cuándo fue la primera vez que solicitó atención médica para su lesión?

¿Cuál fue su diagnóstico? ¿Pronóstico?

¿Quién o quiénes son sus médicos?

¿Ha experimentado síntomas similares en el pasado?
Yes  No 

¿El accidente o situación de peligro exacerbó una lesión preexistente?
Yes  No 

¿La lesión ocasionó que tuviera que ausentarse del trabajo?
Yes  No 

¿Su médico lo autorizó para volver al trabajo?
Yes  No 

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